Die psychotherapeutische Behandlung einer ernsten Depression verlangt dem Patienten einiges ab. Es ist deshalb unverzichtbar, eine entsprechende Therapiemotivation zu entwickeln. Zu diesem Zweck muss der Patient – so das Konzept der Christoph-Dornier-Klinik - eine klare, schlüssige und ihn überzeugende Vorstellung von den Mechanismen seiner Depression und den sinnvollen Behandlungsschritten entwickeln. Der erarbeitete Behandlungsweg muss ihm gangbar und aussichtsreich erscheinen. Wieso sollte er sich sonst auf ein schwieriges und belastendes Unternehmen einlassen?

Die gemeinsame Erarbeitung des individuellen Störungsmodells, ähnlich etwa Peters Störungsmodells, ist bereits ein wichtiger therapeutischer Schritt. Denn das Störungsverständnis ermöglicht Übersicht und Orientierung und unter Umständen ein wenig Hoffnung. Dank meiner Neuorientierung kann ich anfangen, die Demoralisierung zu überwinden, die daher rührt, dass ich ratlos und desorientiert bin und beim besten Willen nicht weiß, was mir überhaupt helfen könnte. Die Einsicht, dass es einen gangbaren Weg raus aus der Depression gibt und dass begründete Aussicht auf Besserung besteht, bedeutet Hoffnung, und Hoffnung ist gut für die Stimmung.

Ehe wir uns der Darstellung der wichtigsten depressionsspezifischen Behandlungsverfahren widmen, gilt es, eine therapiestrategische Frage zu klären: Soll die Behandlung allein psychotherapeutischer Art sein oder soll eine Kombinationsbehandlung mit antidepressiven Medikamenten versucht werden?

Manche Patienten haben starke Vorbehalte gegen Medikamente, andere setzen von vornherein ihre Hoffnung auf eine medikamentöse Behandlung. Uns ist es wichtig, den Patienten auch in Fragen der medikamentösen Behandlung zum Experten zu machen, um die Entscheidung für oder gegen Medikamente gut begründet treffen zu können. Hierzu gehört, dass der Patient weiß, was es für Medikamente gibt, was bestimmte Medikamente erreichen und nicht erreichen können, mit welchen Nebenwirkungen zu rechnen ist, wie lange Medikamente ggf. genommen werden sollten, u.s.w..

Ganz allgemein kann man sagen: Sowohl Psychotherapie als auch Pharmakotherapie sind geeignet, depressive Syndrome deutlich zu bessern. Einer ganzen Anzahl von Studien zufolge hat Psychotherapie dabei den größeren antidepressiven Effekt. Medikamente sind um so wirksamer, je ausgeprägter die körperlichen Symptome der depressiven Episode sind und um so schwerer die Depression ist. Der entscheidende Vorteil der Psychotherapie besteht darin, dass sie das längerfristige Rückfallrisiko positiv beeinflussen kann. Eine Reihe neuerer Untersuchungen zeigen, dass bereits einige Stunden kognitiver Verhaltenstherapie einen günstigen Einfluß auf den Verlauf depressiver Störungen haben können. Die Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie hat, anders als man vermuten würde, keinen eindeutig additiven, die Wirkungen beider Behandlungen zusammenführenden Effekt. In schweren oder hartnäckigen Fällen depressiver Störungen ist die Kombinationsbehandlung dennoch eindeutig zu empfehlen.

A	Somatische Behandlungsmöglichkeiten der Depression

Es gibt mittlerweile eine Vielzahl somatischer, auf die Veränderung körperlicher Depressionsmechanismen zielende Behandlungsmethoden. Zu diesen zählen in erster Linie eine Anzahl zugelassener Antidepressiva sowie weitere bei Depressionsbehandlungen eingesetzte Medikamente (Beruhigungs- und Schlafmittel aus der Gruppe der Benzodiazepine, Neuroleptika, Phasenprophylaktika, Hormone und mehr) und seltener eingesetzte Behandlungsverfahren wie die Elektrokrampftherapie, die transkranielle Magnetstimulation, die Schlafentzugstherapie und die Lichttherapie.

Das wichtigste und am häufigsten eingesetzte somatische Behandlungsverfahren ist der Einsatz von Antidepressiva. Die nachfolgende Aufzählung gibt einen Überblick über die wichtigsten Gruppen der Antidepressiva, einige bekannte Vertreter der verschiedenen Gruppen sowie deren Vor- und Nachteile.

	Die trizyklischen Antidepressiva (TCA) Bei den TCA handelt es sich um kombinierte Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, die als gut wirksam anzusehen sind. Zu ihren Nachteilen zählen eine relativ lange Wirkungslatenz (Dauer, bis die antidepressive Wirkung einsetzt) von 4 bis 6 Wochen und eine relativ hohe Nebenwirkungsrate. Aufgrund der Nebenwirkungen werden die TCA oft zu niedrig dosiert, um ihre volle Wirkung entfalten zu können. Bei älteren oder körperlich kranken Patienten ist aufgrund bestimmter Nebenwirkungen Vorsicht geboten. Zu den bekanntesten TCA zählen Amytriptillin (Saroten), Doxepin (Aponal), Clomipramin (Anafranil) und Nortriptillin (Nortrilen).
	Die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) Bei den SSRI handelt es sich um gut wirksame, dabei nebenwirkungsärmere Antidepressiva. Die Wirkungslatenz der SSRI ist deutlich kürzer als bei den TCA. Risikopatienten können aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils eher auf SSRI eingestellt werden. Zu den bekanntesten SSRI zählen Fluoxetin (Fluctin), Paroxetin (Seroxat), Sertalin (Zoloft) und Citalopram (Cipramil).
	Die Monoaminooxidasehemmer (MAOI) Die MAOI sind ebenfalls gut wirksame und nebenwirkungsarme Antidepressiva. Allerdings müssen Patienten, die den irreversiblen MAOI Tranylcipromin (Jatrosom) einnehmen, eine tyraminarme Diät einhalten und auf reifen Käse und einige andere Lebensmittel verzichten. Dieses Problem besteht bei dem reversiblen MAOI Moclobemid (Aurorix) nicht.
	Weitere Antidepressiva In den letzten Jahren sind weitere, hinsichtlich ihrer biologischen Wirkungsmechanismen heterogene Antidepressiva auf den Markt gekommen. Die meisten dieser Medikamente haben eine gute antidepressive Wirkung, bei mäßig ausgeprägten Nebenwirkungen. Zu nennen sind u.a.: Mirtazapin (Remergil), Venlafaxin (Trevilor) und Nefazodon (Nefadar).

B	Psychologische Behandlungsverfahren

Der Königsweg der Depressionstherapie ist unserer Einschätzung nach der psychotherapeutische. Denn nur Psychotherapie ist geeignet, die depressionsfördernden Wahrnehmungs-, Denk- und Bewertungsmuster und den depressiogenen Verhaltensstil nachhaltig zu verändern und damit das Rückfallrisiko zu senken. Die Art von Psychotherapie, die dieses Ziel am wirksamsten erreicht, ist nachweislich die kognitive Verhaltenstherapie.

Die kognitive Verhaltenstherapie verfügt über eine Anzahl wirksamer, störungsspezifischer Behandlungsmethoden. Welche von diesen Methoden zum Einsatz kommen sollte, hängt von den individuellen Gegebenheiten einer Depression ab, die im Rahmen der Diagnostik ermittelt werden. Aus Platzgründen werden wir uns auf die Darstellung von vier wichtigen Behandlungsverfahren beschränken: die Informationsvermittlung (Psychoedukation), den Aktivitätsaufbau, die kognitive Therapie und die Rezidivprophylaxe.

Information des Patienten
Am Anfang jeder Behandlung steht die Information des Patienten. Der Patient muss wissen, was er für eine Störung hat, wie die Störung funktioniert und was man gegen die Störung tun kann. Wie sollte er sich sonst aus eigener Einsicht für oder gegen eine Behandlung entscheiden können?

Die Erarbeitung des individuellen Störungsmodells bzw. Behandlungsprogramms hat bereits therapeutischen Wert. Da Patienten bezüglich ihrer Depression oft ratlos und desorientiert sind, sich als hilflos erleben und aufgrund dieser Umstände demoralisiert und verzweifelt sind, ist die bloße Information über die Krankheit ("Psychoedukation") bereits geeignet, eine Neuorientierung zu ermöglichen. Der Patient bekommt eine Vorstellung davon, was, auf welchem Weg, in welchem Zeitraum machbar ist. Er schöpft wieder Hoffnung und plant seine nächsten Schritte. Der lähmende Eindruck der Aussichts- und Hoffnungslosigkeit lässt sich auf diese Weise überwinden.

Die Psychoedukation umfasst mehr, als die anfängliche Erarbeitung des individuellen Störungsmodells. Mit fortschreitender Therapie werden immer genauere und detailliertere Vorstellungen von den auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen der Depression entwickelt. Zu diesen zählen u.a. Persönlichkeits- und Temperamentseigenschaften, biographische Belastungen, das kognitive System des Patienten, seine bisherigen Bewältigungsstrategien und deren Wirksamkeit bzw. Unwirksamkeit, Verstärkerverlust und Sozialverhalten. Dabei wird der Patient dazu angehalten, zu seinem ‚eigenen Therapeuten‘ zu werden und sich zu überlegen, wie sich die identifizierten Problemmuster am ehesten korrigieren lassen. Von therapeutischer Seite fließen dabei die Erkenntnisse der Depressionsforschung ebenso ein wie die Erfahrungen anderer Patienten. Oft ist ein gruppentherapeutisches Setting, in dem die typischen Mechanismen depressiver Störungen mit mehreren Patienten diskutiert werden, gut geeignet, einem die Augen zu öffnen. Probleme, die ich bei mir selbst schlecht erkennen kann, weil sie meinen Blick auf mich selbst trüben, kann ich u.U. bei anderen, die ihren Fall darstellen, leichter erkennen. Mit der Zeit hilft mir dies, eine Analogie zu bilden und so den ‚blinden Fleck‘ zu überwinden.

In der Christoph-Dornier-Klinik erfolgt die Informationsvermittlung bei depressiven Patienten sowohl in Einzel- als auch in Gruppentherapie. In der Einzeltherapie steht diesbezüglich die Erarbeitung des individuellen Störungsmodells bzw. Behandlungsplans im Vordergrund. In der Depressionsgruppe werden die wichtigsten Zusammenhänge in allgemeiner Form erarbeitet und gemeinsam diskutiert. Auf diese Weise kommen deutlich mehr Gesichtspunkte und Perspektiven zum Tragen.

Oberstes Ziel all dieser Bemühungen ist es, den Patienten zunächst zum Experten für depressive Störungen und deren Bewältigung zu machen. Wirklich überzeugt wird der Patient jedoch nur dann sein, wenn er die vermittelten Methoden auch erfolgreich angewandt hat. Denn nur aus der wiederholten Erfahrung, es selbst zu können, erwächst ein stabiles Selbstvertrauen ("Selbstwirksamkeitsüberzeugungen"). Wie wir den Schritt von der Einsicht zum Handeln und vom wiederholten erfolgreichen Handeln zur Selbstwirksamkeit zu vollziehen versuchen, wird in den nächsten Abschnitten zu finden sein.
 

Aktivitätsaufbau
Depressive Menschen sind oft inaktiv, ziehen sich zurück und vernachlässigen die Dinge, die ihnen bislang wichtig gewesen sind bzw. Spaß gemacht haben. Sie erkennen dabei nicht, dass es in hohem Maße Inaktivität und Rückzug sind, die depresssive Stimmungen bedingen, verstärken und aufrechterhalten. Es ist deshalb zunächst wichtig, ein Verständnis der Zusammenhänge zu erarbeiten: Positive Stimmungen und Gefühle entstehen bei angenehmen Aktivitäten. Zu wenige oder gar fehlende angenehme Aktivitäten führen hingegen in einen depressionsfördernden Teufelskreis: Wenn ich inaktiv bin, passiert nichts, was mir Freude machen könnte. Bin ich bereits deprimiert, können sich meine negativen Gedanken und Stimmungen (dank meiner Inaktivität) ungehemmter ausbreiten. Insbesondere die Möglichkeit, durch den Kontakt zu anderen auf andere Gedanken zu kommen, wird durch den sozialen Rückzug verhindert.
Man kann den Zusammenhang zwischen Stimmung und Aktivität bzw. Belastung anhand eines einfachen Modells erklären, der Stimmungswaage.

 

Um auf Dauer funktions- und lebensfähig zu sein, so die Aussage dieses Modells, müssen sich angenehme und unangenehme, belastende und erfreuliche Erlebnisse in etwa die Waage halten. Da in der Depression die depressive Symptomatik selbst schon sehr belastend ist und die auslösenden Probleme meist noch fortbestehen, muss dringend ein Gegengewicht aus angenehmen, positive Stimmungen erzeugenden Aktivitäten gebildet werden. Hilfreich ist es, wenn es zudem gelingt, die Anzahl unangenehmer, depressionsfördernder Aktivitäten und Belastungen zu reduzieren.

Wie lässt sich diese Doppelstrategie in die Tat umsetzen? Auf der "Soll"-Seite geht es zunächst darum, gemeinsam mit dem Patienten zu prüfen, welchen Verpflichtungen (z.B. Pflege des bettlägrigen Vaters) er sich für einige Zeit entziehen kann bzw. welche Belastungen (z.B. Ehestreitigkeiten) sich fürs erste vermeiden lassen. Auf der "Haben"-Seite geht es darum, die Inaktivität zu überwinden, wieder etwas Sinnvolles zu tun und sich dabei verstärkt um besonders angenehme Aktivitäten (z.B. Hobbys oder alte Lieblingsbeschäftigungen) zu bemühen.

Am wichtigsten (weil am wirksamsten) ist es, die Rate positiver Aktivitäten zu erhöhen. Dies führt nicht nur zu besserer Stimmung, sondern bildet den Anfang des Bemühens, den Teufelskreis der Depression aufzuhalten und zurück zu drehen. Dies praktisch umzusetzen ist viel schwieriger, als man zunächst denken mag. Gerade nach langen Phasen der Depression fällt es den Betroffenen schwer, sich angenehme Tätigkeiten auch nur vorzustellen, geschweige denn diese auszuführen. Diese Schwierigkeit des therapeutischen Aktivierungsprozesses lässt sich mit einem großen, schwer beladenden Wagen vergleichen: Wenn man diesen aus dem Stand anzuschieben beginnt, fällt dies sehr schwer und bedarf aller vorhandenen Kraft. Wenn der Wagen jedoch erst mal zu rollen begonnen hat, dann fällt das Schieben immer leichter. Bei richtiger Reisegeschwindigkeit stehen Anstrengung und Vorwärtskommen schließlich in einem günstigen Verhältnis.

Einige wichtige Nebenaspekte des Aktivitätsaufbaus seien kurz erwähnt. Für depressive Patienten, die leistungs- und erfolgsorientiert sind, stellt die depressionsbedingte Inaktivität eine zusätzliche Belastung dar: Sie erleben sich als leistungsunfähig und erfolglos und bewerten sich deshalb zusätzlich negativ. Mit der Aktivierung wird es möglich, diese Selbstabwertung zumindest schrittweise zu überwinden. Denn, diese Einsicht wird mit dem Aktivitätsaufbau immer unabweisbarer, man tut wieder was, der Tag ist wieder ausgefüllt und das, was man tut, gelingt einem meistens auch. Man kann so anfangen, wieder an sich, seine Fähigkeiten und die Möglichkeit, die Depression zu überwinden, zu glauben.

Jeder Mensch erschließt im Laufe seines Lebens Quellen der Freude, der Entspannung und der Selbstzufriedenheit. Dies können bestimmte Aktivitäten, Orte oder Talente, Hobbys oder Veranstaltungen sein. In der Depression ist der Zugang zu diesen ‚Kraftquellen‘ - die Fachleute sprechen von "Ressourcen" - oft verschüttet. Man hat es lange nicht mehr gemacht, man traut es sich nicht mehr zu oder man hält sich selbst mittlerweile für unwürdig, um zu einer dieser alten Quellen zurückzukehren. Es kann außerordentlich hilfreich sein, diesen Widerstand zu überwinden und den Patienten in der Therapie zur Wiederannäherung an eine seiner Quellen zu bewegen. Erfolgreiche "Ressourenaktivierung" tut nicht nur gut; sie gibt einem auch die Kraft, die man braucht, um weitere therapeutische Schritte zu unternehmen.

In der Christoph-Dornier-Klinik findet der Aktivitätsaufbau bzw. die Ressourcenaktvierung überwiegend in der Einzeltherapie statt. Neben der genauen Analyse der depressiven Verhaltensdefizite und ursprünglichen Ressourcen obliegt es ihr zunächst, gemeinsam mit dem Patienten einen aktiveren Tagesplan mit fest eingeplanten Aktivitäten aufzustellen. Je schwerer dem Patienten anfangs die Umsetzung des Aktivitätenplans fällt, desto mehr muss er dabei einzeltherapeutisch unterstützt werden. In dieser Phase ist die Teilnahme an der morgendlichen Aktivierungsgruppe hilfreich, denn körperliche Aktivität hilft einem, die Antriebs- und Lustlosigkeit zu überwinden. Je mehr es dem Patienten gelingt, aktiver zu sein und selbständig etwas zu unternehmen, desto anspruchsvollere und damit i.d.R. auch lustvollere Unternehmungen und Aktivitäten werden in den Aktivitätsplan aufgenommen. Mit Hilfe einer systematischen Auswertung der Stimmungsveränderungen im Verlauf des Aktivitätenaufbaus lernt der Patient, dass auch er selbst es in der Hand hat, was mit seiner Stimmung und mit seinem Zutrauen geschieht.

Kognitive Therapie der Depression

Unser Denken beeinflusst unsere Stimmung. Wer ein Ereignis als Niederlage, das eigene Verhalten als unqualifiziert, sich selbst als Versager und die Reaktionen der anderen als Bestätigung dieser Einschätzungen erlebt, der wird sich nicht erfreut, sondern gedrückt zeigen. In der Depression gewinnen Wahrnehmung, Auffassung, Erinnern, Bewerten und Schlussfolgern die Qualität eines starren, sich beständig selbst bestätigenden negativen Denksystems. Ohne dass an diesem Denksystem therapeutisch etwas geändert wird, ist es schwer, aus der Depression wieder raus zu kommen.

Wie ein solches Denksystem funktioniert, haben wir im Abschnitt "Im Teufelskreis der Depression" gesehen. Das Grundmuster geht auf kindliche Erfahrungen bzw. entsprechende Theorien zurück; die im bewussten Denken vorherrschenden Themen werden meist durch aktuelle Problemlagen, Ereignisse und Konflikte bestimmt. Um die Depression zu bessern, muss der Betroffene anfangen, sich aus dem Griff dieses Systems zu befreien. Er muss lernen, sich den automatischen negativen Gedanken entgegen zu stellen, diese zu hinterfragen und zu überprüfen; er muss lernen, willkürliche Schlussfolgerungen und Verallgemeinerungen zu erkennen und zu korrigieren; und er sollte schließlich lernen, Alternativen zu seinen problematischen Grundannahmen zu erproben.

In der Christoph-Dornier-Klinik wird die kognitive Therapie in Einzeltherapie durchgeführt. Dabei ist es von großem Vorteil, dass wir in kurzer Zeit (3 - 4 Wochen), sehr intensiv (mehrere Stunden am Tag) und zugleich an den individuellen Erfordernissen orientiert therapieren können: Die kognitiven Systeme unserer oft schwer kranken Patienten sind hartnäckig und veränderungsresistent. Es würde deshalb sehr lange dauern, wollte man einen Veränderungsprozess mit nur ein oder zwei Stunden Therapie pro Woche anstoßen. So aber ist es möglich, dem Patienten relativ schnell umwälzende Erfahrungen zu ermöglichen.

Depressionen sind typischerweise phasenhaft verlaufende Erkrankungen. Dies bedeutet, dass es selbst nach einer erfolgreichen, die psychologischen Wurzeln der Störung erkennbar verändernden Therapie wieder zu einer Depression kommen kann. Gerade sehr erfolgreiche Patienten erleben einen solchen ‚Rückfall‘ (Rezidiv) als peinliche Niederlage. Um auf diesem Wege nicht wieder in eine Misserfolgsfalle zu geraten, muss der Patient gewarnt sein und im Fall der Fälle rechtzeitig Gegenmaßnahmen einleiten.

Im Rahmen der Rezidivprophylaxe wird gewissermaßen ein ‚Notfallkoffer‘ gepackt, den ich aus der Therapie mitnehme. Der Notfallkoffer sollte alles enthalten, was ich brauche, um mir im Notfall selbst zu helfen. Hierzu gehört zunächst eine Definition des Notfalls: Woran kann ich einen depressiven Einbruch erkennen? Wie sehen die Frühsymptome meiner Depression aus? Wie kann ich harmlose Stimmungsschwankungen von beginnender Depression unterscheiden? Weiterhin enthält der Notfallkoffer einen gestuften Notfallplan. Dieser Plan legt genau fest, was ich in welcher Situation tun sollte: Ist es gerechtfertigt, zunächst noch abzuwarten? Ab welchem Punkt sollte ich bestimmte Therapiemodule selbständig anwenden? Wann sollte ich meine Therapeutin anrufen bzw. meinen Psychiater kontakten? Wann ist es notwendig, wieder auf das erfolgreiche Medikament zurückzugreifen? Es ist generell zweckmäßig, sich im Notfall auf vertraute und bewährte Schritte bzw. Hilfsmittel zu verlassen. Notfallpläne sollten deshalb auf den individuellen Fall zugeschnitten sein.

In der Christoph-Dornier-Klinik werden nicht nur individuelle ‚Notfallkoffer‘ gepackt; wir bieten unseren Patienten zugleich an, sie während der ersten sechs Wochen nach Entlassung im Rahmen der sogenannten Selbsterprobungsphase therapeutisch zu begleiten. Denn selbst wenn man in der Klinik mit dem neuen Verhalten sehr gut klar gekommen ist, kann dessen Fortsetzung einem zu Hause sehr schwer fallen. Dies liegt u.a. daran, dass das alte System durch die Umgebungsbedingungen zu Hause ganz automatisch aktiviert wird. Dieser Praxistest erfordert deshalb noch einmal verstärkte Anstrengungen, um das neue System abzusichern. - Auch nach den sechs Wochen können sich unsere Patienten selbstverständlich jederzeit melden, wenn sie das Gefühl haben, unsere Hilfe zu brauchen.