A	Ansatzpunkte der Behandlung: Körpergewicht – Essverhalten – Konflikte

Weil in der Magersucht sowohl Psyche als auch Körper der Patientin verändert sind, ist es sehr schwer, allein mit Einsicht oder Willensstärke diesen Teufelskreis zu durchbrechen. Auch der Versuch, allein die Hintergrundkonflikte zu lösen, kann nicht zum Erfolg führen. Es ist deshalb unbedingt notwendig, zunächst den körperlichen Mangelzustand zu beheben.
Erst wenn dieser Schritt eingeleitet ist (also die Gewichtszunahme wieder beginnt), ist es sinnvoll, die psychischen Faktoren zu ändern, die innerhalb des Teufelskreises wirksam sind. Und erst wenn diese Faktoren sich allmählich verbessern (also die Angst vor Gewichtszunahme kleiner wird, die Körperwahrnehmung realistischer wird, das Hunger-Sattheits-Gefühl wiederkehrt), dann können auch die "äußeren" Hintergrundkonflikte und Belastungen effektiv gelöst werden (also alle Faktoren, die für die Essstörung der einzelnen Patienten von Bedeutung sind, z.B. die familiäre Situation, die Angst vor der eigenen Weiblichkeit oder dem Erwachsen werden, der Umgang mit Konflikten und Leistung usw.).

Aus den Risikofaktoren ergeben sich die zentralen Ansatzpunkte für die Behandlung:

B	Dauer der Behandlung: Die Intervalltherapie

Ein sehr wichtiger Punkt in der Therapie der Anorexia nervosa muss deutlich erwähnt werden: Die Behandlung der Magersucht dauert lange. Das hängt ab von dem Körpergewicht, das in der Therapie erreicht werden muss, um sicher zu sein, dass die Magersucht auch überwunden ist. Dieses sogenannte Zielgewicht wird anhand des BMI berechnet: Ein BMI von 20 muss erreicht werden, um den Körper in einen Zustand zu bringen, in dem die Mangelerscheinungen überwunden sind und keine akute Rückfallgefahr besteht.

Weil die Behandlung der Magersucht also relativ viel Zeit braucht, es aber für die meisten Betroffenen nicht zumutbar ist, viele Monate entfernt von zu Hause in einer Klinik zu verbringen (außerdem ist es nicht besonders hilfreich, auf Dauer den Alltag aus der Therapie herauszuhalten; und es ist nicht zuletzt auch eine Frage der Kosten...) haben wir in der Christoph-Dornier-Klinik ein Therapiekonzept entwickelt, das sich "Intervalltherapie" nennt:

Erstes stationäres Intervall (innerhalb der Christoph-Dornier-Klinik): dosierte Gewichtszunahme in der sogenannten „Gruppe zur dosierten Gewichtszunahme“ bis BMI > 17 (Dauer: abhängig von der Stärke des Untergewichts bei Aufnahme) ; danach selbstkontrollierte Gewichtszunahme mit vorwiegend einzeltherapeutischer Behandlung (Dauer: ca. 4 Wochen)

Erstes ambulantes Intervall mit dem (vorbehandelnden) ambulanten Behandler, tel. Nachbetreuung der Christoph-Dornier-Klinik (Dauer: mehrere Wochen): weitere selbstkontrollierte Gewichtszunahme (wenn das Zielgewicht noch nicht erreicht wurde) und Alltagserprobung der bisher erreichten Fortschritte

Zweites stationäres Intervall (Dauer: ca. 2-4 Wochen, innerhalb der Christoph-Dornier-Klinik): weiter selbstkontrollierte Gewichtszunahme (wenn das Zielgewicht noch nicht erreicht wurde), zunehmende Bearbeitung von Hintergrundkonflikten

Zweites ambulantes Intervall mit dem (vorbehandelnden) ambulanten Behandler, tel. Nachbetreuung der Christoph-Dornier-Klinik (Dauer: variabel): evtl. weitere selbstkontrollierte Gewichtszunahme, weitere Erprobung des bisher Erreichten

Drittes stationäres Intervall (Dauer: 1-2 Wochen): evtl. weitere selbstkontrollierte Gewichtszunahme, Stabilisierung, Rückfallprophylaxe

Drittes ambulantes Intervall (Dauer: variabel): ambulante Unterstützung der Patienten bei der Stabilisierung des bisher Erreichten unter Alltagsbedingungen.

Diese Intervalltherapie hilft nicht nur Kosten zu sparen, sondern bietet eine einzigartige Verknüpfung intensiver stationärer Therapie mit den alltagsnahen Vorteilen einer ambulanten Behandlung, so dass Erfahrungen und Erfolge aus der stationären Behandlung immer gleich unter wirklichkeitsgerechten Bedingungen im häuslichen Umfeld erprobt und gefestigt werden können. Diese Alltagserfahrungen können dann in den folgenden stationären Kurzintervallen sofort wieder ausgewertet und weiter stabilisiert werden.

C	Methoden der Behandlung

1. Dosierte Gewichtszunahme
Das erste Ziel in der Behandlung der Magersucht ist die möglichst rasche Gewichtszunahme. Allerdings ist für fast jede magersüchtige Patientin die Angst vor der Gewichtszunahme viel zu groß, um eine solche Veränderung leichten Herzens zu schaffen. Und dies auch noch über längere Zeit, manchmal Monate, durchzuhalten – das ist ohne fremde Hilfe kaum möglich. Auch in der Behandlung werden Gespräche, gute Worte, oder auch besonders "leckeres" Essen nicht ausreichen.
Die Lösung des Problems heißt deshalb am Anfang: Nahrung wird als "Medikament" betrachtet. Gerade weil am Anfang die Gewichtszunahme so wichtig und gleichzeitig so schwer ist, wird die Verantwortung dafür von uns übernommen: Den Patientinnen wird jeden Tag orientiert an den Zunahmen der Wiegetermine die Menge an Kalorien zur Verfügung gestellt, die nötig ist, um die vereinbarte wöchentliche Gewichtszunahme zu schaffen. Durch gemeinsames Essen unter therapeutischer Anleitung wird zudem gewährleistet, dass diese Kalorienmenge dem Körper auch in der richtigen "Dosierung" zugeführt wird.

Die dosierte Nahrungsaufnahme bildet den Schwerpunkt der ersten Behandlungsphase. Und diese dauert so lange, bis der BMI der Patientin bei 17 liegt. Es wird dabei eine Gewichtszunahme von 1200 g pro Woche angestrebt. An drei Wiegeterminen in der Woche werden die Gewichtsveränderungen gemessen. Danach werden die Essenspläne der Patientin so angepasst, dass das Gewicht kontrolliert ansteigen kann.

 
Während dieser Zeit findet die Therapie überwiegend in Kleingruppen statt, in denen die Patientinnen von speziell geschulten Therapeuten bzw. Therapeutinnen intensiv betreut werden. In der Kleingruppe werden alle Mahlzeiten unter therapeutischer Anleitung eingenommen. In Gruppentherapiestunden setzen sich die Patientinnen mit den einzelnen Faktoren und Risiken ihres persönlichen Essverhaltens auseinander (Info-Gruppe) und lernen mit aktuellen Problemen und Belastungen umzugehen (Problemlösegruppe – PLG I).
Daneben finden regelmäßig 2 Einzelgespräche pro Woche statt. Jede Patientin hat ihre feste Bezugstherapeutin. In diesen Einzeltherapien geht es in dieser ersten Phase der Behandlung vornehmlich um die Gewichtszunahme und die Möglichkeiten, diesen Prozess zu unterstützen.

2. Selbstkontrollierte Gewichtszunahme
Sobald ein BMI von 17 erreicht ist, wird die Behandlung individualisiert und mehr der Selbstverantwortung der Patientin überlassen. D.h. jetzt liegt viel mehr Kontrolle, z.B. bei der Auswahl und Menge des Essens, bei der Patientin. Dies ist eine sehr wichtige Therapiephase, denn um so besser es der Patientin gelingt, die notwendigen Änderungen in die eigene Hand zu nehmen, also zur "Expertin" der eigenen Störung und ihrer Behandlung zu werden, desto mehr werden die Therapieerfolge auch dauerhaft stabil bleiben.
Um die Patientin dabei zu unterstützen, findet diese Therapiephase vor allem als intensive Einzeltherapie in der Regel mit mehreren Einzeltherapiestunden täglich statt. Jede Patientin hat dabei ihre persönliche Therapeutin, die für sie zuständig ist und mit ihr arbeitet. Es finden ergänzend auch weiterhin Gruppentherapien statt, jedoch viel mehr einzeltherapeutische Sitzungen und vor allem praktische Übungen, in denen jetzt neben der weiteren Gewichtszunahme zunehmend die psychischen Faktoren und Hintergründe des Teufelskreises bearbeitet werden.

 
Die Übungen zur selbstkontrollierten Gewichtszunahme beginnen schon im ersten stationären Intervall und werden in den ambulanten und weiteren stationären Intervallen fortgesetzt. Nachdem also mit der dosierten Gewichtszunahme schon das erste Zwischenziel von einem BMI=17 erreicht wurde, kommt es jetzt darauf an, das endgültige Zielgewicht von BMI=20 zu schaffen. Die Gewichtszunahme ist nun auf mindestens 700g pro Woche festgelegt. Es wird also etwas leichter, allerdings liegt die Verantwortung für die Gewichtszunahme ja auch mehr in der Hand der Patientin.
Die tägliche Kalorienzufuhr wird nicht mehr durch die Gruppentherapeutinnen garantiert, denn jetzt können die Patientinnen selbst bestimmen (und auch ausprobieren), wie viel und was sie essen müssen, um die weitere wöchentliche Zunahme ihres Körpergewichts zu erreichen. Auch wird nicht mehr jeden 2. Tag gewogen, um zu kontrollieren, sondern nur noch ein- bis zweimal pro Woche, um festzustellen, ob die wöchentliche Gewichtszunahme erreicht wurde.

3. Einschränkungsprogramm
Die dosierte und die selbstkontrollierte Gewichtszunahme sollen helfen, schnell und stabil Gewicht zuzunehmen. Zunächst unter Anleitung und garantierter Kalorienzufuhr (Essen als Medikament), dann unter mehr Selbstverantwortung. In beiden Programmen wird eine wöchentliche Mindest-Gewichtszunahme vereinbart: Während der dosierten Gewichtszunahme mindestens 1200 g pro Woche, in der selbstkontrollierten Gewichtszunahme mindestens 700 g pro Woche.
Während in der ersten Phase die Gewichtszunahme weitgehend sichergestellt ist, weil die nötige Kalorienzufuhr ja garantiert ist und auch beaufsichtigt wird, ist die selbstkontrollierte wöchentliche Gewichtszunahme zwar kleiner (nur mehr 700 g), jedoch liegt es nun fast ganz bei der Patientin, ob dieses wöchentliche Ziel auch erreicht wird.

Kontrolle:

4. Normalisierung des Essverhaltens
Ein normales Essverhalten bedeutet:

1) Ausreichende Kalorienmenge, um das Gewicht zu halten.
2) Ausgewogene Zusammensetzung aus Fett, Eiweiß, Kohlehydraten und Ballaststoffen.
3) Abwechslungsreiche Auswahl der Lebensmittel.
4) Verteilung auf fünf Mahlzeiten täglich.

Die Normalisierung geschieht schrittweise. Zunächst sind ja auch mehr Kalorien pro Tag notwendig, weil das Gewicht nicht nur gehalten, sondern gesteigert werden soll. Auf die ausgewogene Zusammensetzung wird von Anfang an geachtet, damit sich der Stoffwechsel schnell normalisieren kann und die körperlichen Mangelzustände baldmöglichst behoben werden. Auch auf die abwechslungsreiche Auswahl wird von Beginn an geachtet, auch wenn einige Lebensmittel dabei sein werden, die besonders viel Angst machen. Und von Anfang an wird das Essen auf fünf Mahlzeiten verteilt: Frühstück, Mittag und Abendessen, sowie mindestens zwei Zwischenmahlzeiten.

5. Konfrontationstherapie
Manches Essen wird während der Gewichtszunahme Angst machen, besonders die fett- und kohlenhydratreichen Lebensmittel werden ganz besonders stark die Angst vor dem Dickwerden auslösen. Die Angst vor dem Dicksein wird aber auch durch die eigene Figur ausgelöst, v.a. wenn schon einiges an Körpergewicht zugenommen wurde. Dann sind es meistens die besonders "kritischen" Körperstellen wie Bauch, Po oder Oberschenkel, die diese Angst hervorrufen. Bei manchen Patientinnen ist es auch die Waage, oder es ist der Moment, wenn die gewohnte Kleidung zu eng wird, der diese Angst auslöst. Diese Angst kann sehr schlimm sein, sich wirklich als Panik zeigen.

Bei denjenigen Patientinnen, bei denen diese Angst sehr stark ausgeprägt ist, werden mit Beginn der selbstkontrollierten Gewichtszunahme, also erst nach dem BMI von 17, spezielle therapeutische Übungen durchgeführt, die gezielt diese Angst bekämpfen. Diese Übungen nennt man Expositionsübungen oder auch Konfrontationstherapie. Dabei werden die Patientinnen angeleitet, sich mit genau den Situationen zu konfrontieren, die die Angst hervorrufen. Also bestimmte "bedrohliche" Speisen, oder der Anblick der eigenen Figur vor dem Spiegel oder im Video. Wenn man sich in diesen Situationen dann wirklich mit dieser Angst konfrontiert, wird die Angst zwar zunächst noch stärker, lässt dann aber allmählich nach und verschwindet bei wiederholter Konfrontation immer mehr.
Solche Übungen sind sehr intensiv, d.h. sehr belastend, aber auch hochwirksam. Sie funktionieren jedoch erst ab einem bestimmten Körpergewicht, wenn aufgrund der verbesserten körperlichen Situation auch das Gehirn wieder in der Lage ist, solche neuen Lernerfahrungen zu verarbeiten.

6. Gruppentherapien
Zu Beginn der Magersuchtbehandlung, also während der dosierten Gewichtszunahme, werden viele Therapieelemente in Form von Gruppentherapien durchgeführt. Das sind z.B. die Gruppen, in denen gemeinsam unter therapeutischer Anleitung gegessen wird. Zu Beginn dieser Behandlungsphase werden fast alle Mahlzeiten in der Gruppe eingenommen. In einer anderen Gruppentherapie ("Info-Gruppe") geht es um ein besseres Verständnis der Zusammenhänge von Ernährungsverhalten und Stoffwechsel sowie den Folgen von gestörtem Essverhalten: Was passiert eigentlich im Körper, wenn des Essverhalten geändert wird? Wie wirkt sich das auf die Psyche aus? Und was passiert, wenn unter der Behandlung der Körper wieder an Gewicht zunimmt?

Andere Gruppentherapien ("Problemlösegruppen – PLG I und II") befassen sich mit den aufrechterhaltenden Bedingungen des Teufelskreises von Magersucht: Welche Rolle spielen Konflikte? Wie reagiert der Körper auf Stress? Welche Möglichkeiten gibt es, besser mit Belastungen umzugehen? Welche Bedeutung hat die Familie für die Entwicklung der Magersucht und für den Erfolg der Therapie?
Weitere spezielle Gruppentherapien sind: Das " Soziale Kompetenztraining", in dem geübt werden kann, sich angemessen durchzusetzen, zwischenmenschliche Konflikte besser zu bewältigen, oder zu lernen, wie Kontakte geknüpft und Beziehungen verbessert werden können. Außerdem gibt es noch die "Kochgruppe", in der gemeinsame Mahlzeiten eingekauft, vorbereitet, gekocht und gegessen werden, die „Körpertherapiegruppe“, in der es um Körper- und Gefühlswahrnehmung geht, und das Entspannungstraining.

Um die Selbstverantwortung und Eigenständigkeit der Patientinnen von Anfang an zu unterstützen, finden neben den therapeutisch angeleiteten Gruppentherapien regelmäßig auch Gruppen statt, die von den Patientinnen selbst organisiert und durchgeführt werden. In diesen Selbsthilfegruppen, die teilweise über die gesamte Behandlung hinaus bestehen, werden therapeutische Aufgaben und Übungen vorbereitet, die in den kommenden Einzel- und Gruppentherapien aktuell behandelt werden. So lernen die Patientinnen schon während des Fremdkontrollprogramms, ihre Probleme selbst in die Hand zu nehmen und zu lösen.

7. Einzeltherapien
Schon während der ersten Therapiephase finden neben den Gruppenbehandlungen regelmäßig Einzeltherapien statt, in denen die Patientin bei ihren Bemühungen um Gewichtszunahme unterstützt wird. Die Einzeltherapie ist auch der Ort, um Hintergründe der Störung wie auch der Behandlung besser zu verstehen, auftretende Probleme bei der Änderung des Essverhaltens zu lösen, Auswege aus Konflikten und Belastungen zu finden.
Mit Erreichen eines BMI von 17 wird die individuelle Ausrichtung der Behandlung sehr verstärkt:
Jetzt findet die Therapie überwiegend als Einzeltherapie statt. Das bedeutet: Nicht mehr zwei Einzelgespräche pro Woche, sondern mehrere Einzelsitzungen pro Tag! Die Übungen, z. B. im Rahmen der Konfrontationsbehandlung, werden sehr viel intensiver und zeitaufwendiger, und die Patientin lernt nicht nur durch Gespräche, sondern durch neue Erfahrungen, ihr Essverhalten zu verbessern und zu stabilisieren. Mehr und mehr werden jetzt auch die Hintergrundkonflikte und aktuellen Probleme der Patientin zum Schwerpunkt der Behandlung.

8. Familientherapie
Gerade bei jungen magersüchtigen Patientinnen haben Familienmitglieder, besonders die Eltern, großen Einfluss auf die Entwicklung der Essstörung. Das gilt vor allem auch für den Verlauf der Therapie.
Oft sind Eltern und Geschwister recht hilflos und wissen nicht, wie sie sich "richtig" verhalten sollen; und nicht selten ist die Familie durch die Probleme des essgestörten Kindes erheblich belastet. Wir wollen helfen, diese Belastungen zu verringern, indem wir die Familie der Patientin von Anfang an in die Behandlung mit einbeziehen. Denn es ist außerordentlich wichtig, dass alle Familienmitglieder über die Hintergründe der Erkrankung, aber vor allem auch über das konkrete Vorgehen in der Behandlung genau informiert sind.
Die Erprobungszeiten zwischen den stationären Aufenthalten finden im häuslichen Milieu, d.h. meistens zu Hause in der Familie der Patientin statt. Und auch während der stationären Intervalle kann die Familie die Patientin aktiv unterstützen. Durch gemeinsame Gespräche von Beginn an helfen wir dabei. Deshalb raten wir dazu, dass die Familie möglichst schon vor der Behandlung die Patientin zur Eingangsdiagnostik begleitet, damit wir als die Behandler in gemeinsamen Gesprächen einen möglichst umfassenden Eindruck von der Situation zu Hause bekommen und die gesamte Familie auch von Anfang an über Hintergründe und Vorgehen in der Therapie informiert ist. Und alle wissen, was in den nächsten Monaten auf sie zukommt und was sie erwarten können.
Auch während der Behandlung und darüber hinaus können immer wieder gemeinsame Gespräche stattfinden, teilweise werden die Familienangehörigen auch in einzelne therapeutische Übungen einbezogen.
 

9. Medikamente
Zur Behandlung von Magersucht haben sich medikamentöse Therapien als nicht sehr wirksam erwiesen. Es gibt kein Medikament, dass gegen Magersucht hilft. Das einzig wirksame Mittel ist die Änderung des Essverhaltens, um stetig und ausreichend Gewicht zuzunehmen und um möglichst optimal von der Psychotherapie profitieren zu können. Also: Ausgewogene Nahrung als Medikament. In ausreichender Dosierung.
Nur in ganz seltenen Fällen, wenn nämlich zusätzliche psychische oder körperliche Störungen vorliegen, kann es sinnvoll oder notwendig sein, medikamentös zu behandeln, z.B. bei schweren depressiven Krisen, oder wenn der Stoffwechsel, Kreislauf oder Organfunktionen so beeinträchtigt sind, dass ernsthafte körperliche Schäden nur durch Medikamente aufgefangen werden können.

10. Visiten
Um insbesondere die körperlichen Probleme, die mit der Magersucht einhergehen (auch die Behandlung greift massiv in körperliche Prozesse ein!), aber auch um mögliche psychiatrische Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und therapieren zu können, nehmen die Patientinnen mindestens einmal wöchentlich an ärztlichen Visiten teil.
In der ersten Behandlungsphase werden die Visiten in der Gruppe durchgeführt, um gemeinsam mit den Therapeutinnen und den anderen Patientinnen aus der Gruppe über Änderungen des täglichen Kalorienbedarfs und andere Umstellungen des Ernährungsprogramms zu beraten. In den späteren Therapiephasen werden die Visiten als Einzelgespräche durchgeführt, um mehr auf die individuellen Anteile der Behandlung eingehen zu können. In den Visiten wird auch über den evtl. Einsatz von Medikamenten entschieden.

11. Ärztliche Untersuchungen
Aufgrund der erheblichen körperlichen Folgeschäden der Magersucht werden die Patientinnen von Beginn an regelmäßig ärztlich untersucht. Insbesondere Blutbild, Herz-Kreislauf-Funktionen, Stoffwechsel und der allgemeine körperliche Zustand müssen sorgfältig überwacht werden, um sicherzugehen, dass die Behandlung auch auf somatischer Ebene ihre Ziele erreicht.